Diagnostica Vascolare del Sistema Venoso

A cura del dottor Paolo Cigoi

Come abbiamo già descritto in un precedente post “Tutto sull’esame Ecocolor-doppler dei tronchi sovraortici”, l’ecocolordoppler è un importantissimo strumento di diagnostica per immagini che ci permette di studiare con specificità ed accuratezza il letto vascolare sia arterioso che venoso.

Grazie a questa metodica sarà possibile studiare le caratteristiche morfologiche (la struttura) e funzionali (valvole e modalità di flusso) ed evidenziare l’eventuale presenza di materiale trombotico all’interno del letto venoso.

Cenni anatomo-fisiologici sul sistema venoso degli arti inferiori

La circolazione venosa a livello degli arti inferiori è caratterizzata da due principali Sistemi: 

• quello superficiale,caratterizzato da una ricca rete venosa sottocutanea che confluisce nei due collettori principali, ovvero le vene Grande e Piccola Safena, anch’esse situate principalmente nel sottocute all’esterno della fascia muscolare;
• quello profondo che si localizza tra i gruppi muscolari della gamba, al di sotto delle fasce muscolari.

Questi due sistemi, inoltre, comunicano attraverso i punti di confluenza all’inguine per la Grande Safena ed a livello del cavo popliteo per la Piccola Safena ed attraverso le vene perforanti, che appunto “perforano” la fascia muscolare e drenano il flusso ematico dalla superficie alla profondità. Questa direzione è resa obbligata da valvole di non ritorno che evidenziano il ruolo di cardine del circolo profondo nell’emodinamica degli arti (Fig.1).

Nel sistema circolatorio, il sangue è pompato dal cuore in tutti i distretti e gli organi del corpo ma, a differenza del sistema arterioso, il sistema venoso non può contare su una pompa periferica come il cuore e perciò deve avvalersi di un insieme di meccanismi che permettano di centralizzare il flusso ematico ugualmente.

Nel caso degli arti inferiori, il sangue deve superare la forza di gravità e risalire dal basso delle gambe all’alto del cuore, riducendo le pressioni periferiche da 100 mmHg (mercurio) a 20-25 mmHg, perciò questi meccanismi saranno particolarmente importanti ed in gran parte legati alla attività fisica. Vediamone alcuni:

• le camere cardiache destre che svolgono una aspirazione, seppur minima

• la rete micro capillare della pianta del piede chiamata anche “soletta del Lejars” perché è come una suola porosa, una spugna, che a ogni passo si riempie e si svuota sotto il peso del corpo (Fig.2)

• i muscoli del polpaccio e della coscia che spremono le vene del sistema profondo al proprio interno durante il movimento
• le pareti arteriose adiacenti alle vene che trasmettono impulsi pressori intermittenti
• le valvole unidirezionali o di non ritorno, posizionate in alcuni tratti del sistema, a impedire la ridiscesa del sangue (Fig.3)

• la pompa bifasica gabbia toracica-addome che, grazie al movimento svolto durante la respirazione, crea modifiche di pressione sui vasi venosi, realizzando una aspirazione del letto venoso

L’insufficienza venosa degli arti inferiori 

Come spiegato sopra, un buon flusso venoso è strettamente collegato al movimento di deambulazione, quindi ai passi compiuti, e al buon funzionamento delle valvole che non consentono il ritorno indietro del sangue. Se non si cammina a sufficienza o non nel modo giusto, se le valvole funzionano male o se le vene si ostruiscono per trombosi, si manifestano le condizioni per l’instaurarsi di un’ipertensione venosa.

In generale,tutti i fattori che alterano i meccanismi di ritorno compromettendoli o non permettendo di utilizzarli al meglio, vanno a incidere sul ritorno venoso. Di conseguenza, determinano una ipertensione venosa periferica che, provocando un ripetuto rilassamento della parete venosa, attiva una infiammazione del microcircolo sottocutaneo e del derma con sofferenza del sistema e causa disturbi clinicamente percepiti, quali dolore, edema, infiammazione cutanea.

Ecco perciò che:

• età superiore ai 40 anni
• sesso (pannel ormonale)    
• obesità 
• ridotta mobilità
• abitudini comportamentali (sedentarietà)
• bronco-pneumopatie croniche (alterazione del ritmo e profondità respiratoria)
• patologie cardiovascolari (aritmie, insufficienza cardiaca)
• immobilizzazione da gesso
• alterazioni posturali e della dinamica deambulatoria
• patologie croniche del piede (piattismo, alluce valgo, cavismo)
• patologie croniche delle ginocchia (varismo, valgismo, gonartrosi)
• patologie croniche dell’anca (coxartrosi, displasia)
• patologie croniche della schiena (scoliosi, degenerazioni vertebrali) 

possono associarsi a edemi bilaterali, dermo-ipodermiti, lipo-dermatosclerosi fino a lesioni ulcerative (Fig.4).

Per riassumere, gli scenari con cui potremmo avere occasione di confrontarci sono principalmente di tre tipi.

1. Un’ostruzione del circolo profondo (Trombosi Venosa Profonda) o superficiale (Trombosi Venosa Superficiale) che generalmente insorge acutamente,legata a formazione endovasale di un trombo. È quasi sempre monolaterale e, a seconda dell’estensione e della localizzazione, può portare a una particolare forma di Malattia Venosa Cronica denominata Sindrome Post Flebitica.
2. Un’insufficienza cronica delle valvole poste alla confluenza tra sistema venoso superficiale e profondo dei vari distretti con formazione di vene varicose mono o bilaterali che, nel tempo e in alcuni soggetti, possono dar luogo ad una Malattia Venosa Cronica di vario grado. 
3. Uno status di Malattia Venosa Cronica bilaterale in cui possono essere presenti nel tempo tutti i gradi clinici, dal più semplice (dolenzia, peso) al più complesso (dermoipodermiti, ulcere), legato a quelle situazioni cliniche descritte nel punto 2 di questo elenco.

Ruolo dell’Ecocolor-doppler nella Diagnostica Vascolare del Sistema Venoso

L’ultrasonografia color doppler è il metodo diagnostico ormai considerato gold standard per valutare lo stato del sistema venoso perché è sicuro, non invasivo, conveniente e facilmente disponibile.

L’esame va effettuato su entrambi gli arti in ogni caso, anche quando il quesito diagnostico riguarda un solo arto, così da definire la localizzazione anatomica (sistema superficiale, sistema profondo o delle vene perforanti) del problema e individuare il meccanismo fisiopatologico (reflusso, ostruzione da materiale iso-iperecogeno endovasale, reflusso ed ostruzione).

I dati principali da rilevare sono tre.

1. La modulazione del deflusso venoso con gli atti respiratori (il rumore del flusso sanguigno nel vaso venoso indagato che normalmente deve essere ritmico con il respiro) e la compressibilità della parete venosa (la parete venosa a differenza delle arterie è molto esile e normalmente facilmente comprimibile con minima pressione sul punto di indagine), indicatori che, se ben funzionanti, forniscono una CUS negativa (test di Compressione UltraSonografica) su entrambi i sistemi ai vari livelli.
2. La continenza (no reflusso) od incontinenza (reflusso) delle valvole poste nei punti di confluenza (Cross) delle Safene nel circolo profondo sia a livello inguinale che popliteo, gli eventuali diametri dei tronchi venosi e l’eventuale entità (durata) del reflusso presente.
3. La presenza di eventuali occlusioni trombotiche (materiale all’interno della vena indagata che rende la vena incomprimibile) tale da generare una CUS positiva (test di Compressione UltraSonografica) o reflussi a carico dei sistemi profondi o delle vene perforanti.

Non stupiamoci però se molto spesso, nonostante la sintomatologia, l’Ecocolor-doppler risulterà negativo nell’evidenziare alterazioni morfostrutturali in quanto, nelle cause “generali extravascolari” precedentemente descritte, il danno è prevalentemente microangiopatico, vale a dire che interessa i piccoli vasi, e perciò non evidenziabile dallo strumento.

Da ciò si evince che, escluse le forme a diretto coinvolgimento dei grossi tronchi venosi, l’esame dovrebbe essere sempre associato ad una visita vascolare o comunque ad una valutazione medica globale, svolta dal medico di medicina generale o dallo specialista, per definire la possibile causa della malattia venosa cronica.

Non dimentichiamo, inoltre, il fondamentale utilizzo dell’Ecocolor-doppler nel mappaggio preoperatorio di interventi per varici. In quel caso serve per definire, il più fedelmente possibile, la mappa emodinamica con i punti di fuga che hanno portato allo stato di malattia. È anche molto importante il suo utilizzo negli interventi stessi sulle varici, oggi sempre più frequentemente endovascolari (laser, radiofrequenza, colla) con necessità, perciò, di una guida ecografica intraoperatoria (Fig.5).

Negli arti superiori, il suo utilizzo si limita nei casi di Trombosi Venosa Superficiale (TVS) o Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed eventualmente nello studio del letto vascolare, qualora si debba eseguire un confezionamento o un controllo di fistole artero-venose per emodialisi.

A cura del dottor Paolo Cigoi